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19.04.2017

Ist eine Krankenkasse verpflichtet, eine Abtretungsvereinbarung bei Direktabrechnung des Festzuschusses anzuerkennen?

 

Ein Zahnarzt kann ein Interesse daran haben, dass der an den Patienten auszuzahlende Festzuschuss direkt von einer Krankenkasse an den Zahnarzt überwiesen wird. Nach § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I können Ansprüche auf Geldleistungen übertragen und verpfändet werden, wenn der zuständige Leistungsträger (hier: Krankenkasse) feststellt, dass die Übertragung oder Verpfändung im wohlverstandenen Interesse des Berechtigten (hier: Versicherten) liegt.

 

In den Fällen des § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I ist das wohlverstandene Interesse des Leistungsberechtigten maßgebliches Tatbestandsmerkmal; auf das Interesse des Dritten (Zahnarzt), dem die Leistung abgetreten wurde, kommt es nicht an. Übertragung der Ansprüche muss dem Berechtigten zumindest gleichwertige Vorteile bringen, die er andernfalls nicht erlangen würde. Welcher Art die Vorteile sind, ist unerheblich; es werden in der Regel wirtschaftliche, können aber auch rechtliche Vorteile sein. Das wohlverstandene Interesse ist zu verneinen, wenn zwar der Grund der Abtretung grundsätzlich vorteilhaft ist, die Bedingung für diesen Vorteil (z.B. Darlehenszinsen, Gebühren o.ä.) den Berechtigten letztlich benachteiligen. Die Feststellung des Leistungsträgers nach § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I ist Wirksamkeitsvoraussetzung für die Abtretung und bedarf einer gesonderten Entscheidung durch Verwaltungsakt, wobei manche Krankenkassen voreilig ohne nähere (ordnungsgemäße) Begründung zur Ablehnung der Abtretungsvereinbarungen neigen.

 

Ohne diese Entscheidung ist die Abtretungsvereinbarung schwebend unwirksam. Die Feststellung der Krankenkassen kann vom Leistungsberechtigten (Versicherte), aber auch vom neuen Gläubiger (Zahnarzt) beantragt und eine ablehnende Entscheidung von beiden ggf. mit einer Klage angefochten werden. Die Entscheidung unterliegt uneingeschränkter gerichtlicher Überprüfung, da es sich bei der Feststellung des wohlverstandenen Interesses um die Beurteilung eines unbestimmten Rechtsbegriffs handelt; ein Ermessen ist dem Leistungsträger nicht eingeräumt.

 

Fazit: Eine Abtretungsvereinbarung ist ohne Entscheidung einer Krankenkasse schwebend unwirksam. Die Krankenkassen sind aber verpflichtet zu prüfen, ob die Übertragung/Abtretung der Erstattungsansprüche im wohlverstandenen Interesse des Versicherten liegt. Die Versagung der „Zustimmung“ der Krankenkasse führt zur Unwirksamkeit der Abtretungsvereinbarung.

 

 

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